Historial Médico
  • Nombre*y Apellidos
    0
  • ¿Has tenido o tiene alguna de las siguentes afecciones?*Marque las casillas correspondientes
    Infarto/angina de pecho
    Cáncer
    Diabetes
    Tensión Arterial
    Colesterol/triglicéridos elevados
    Disfunción de tiroides
    Anemia
    Epilepsia
    Asma
    Alergias
    Enfermedad renal
    Enfermedad hepática
    Otras
    Ninguna
    1
  • Por favor, explique brevemente aquellas cuestiones afirmativas*
    2
  • Músculoesqueleticas*Marque las casillas que correspondan
    Dolor lumbar
    Dolor de cuello/cervical
    Lesión articular (hombro, cadera, rodilla, tobillo, etc)
    Hernia/protusión discal/ discopatías
    Escoliosis, rectificaciones de la columna
    Hipercifosis/hiperlordosis
    Tendinopatías
    Lesiones ligamentosas
    Artrosis
    Artritis
    Osteoporosis/osteopenia
    Dolor de rodilla
    Otros
    Ninguna
    3
  • Por favor, explique brevemente aquellas cuestiones afirmativas*
    4
  • Otras afecciones*Marque las casillas que correspondan
    Migrañas/dolores de cabeza
    Dificultad respiratioria
    Mareos/desmayos
    Palpitaciones
    Acidez/indigestiones
    Estreñimiento
    Diarreas persistentes
    Naúseas frecuentes
    Pérdida de concentración/falta de memoria
    Ansiedad/depresión
    Otras
    Ninguna
    5
  • Por favor, explique brevemente aquellas cuestiones afirmativas*
    6
  • Sueño*Marque las casillas que correspondan
    Dificultad para dormir
    Se despierta con facilidad/sueño ligero
    Sudores nocturnos
    Apnea de sueño/ronquidos
    Se levanta frecuentemente al baño
    Se despierta con deseos de comer
    Se despierta con ansiedad/dolor de cabeza
    Pesadillas frecuentes
    Otras
    Ninguna
    7
  • Por favor, explique brevemente aquellas cuestiones afirmativas*
    8
  • Seleccione del 1 al 10*
    Calidad de sueño0
    Horas de sueño0
    Niveles de enegía0
    9
  • Menstruación*Marque aquellas casillas que corresponda
    Amenorrea
    Ciclos irregulares
    Síndrome premenstrual
    Inestabilidad emocional
    Hinchazón, retención de líquidos
    Sensibilidad, hinchazón de senos
    Incapacidad física
    Dolor de cabeza
    Estreñimiento/diarrea
    Fatiga
    Insomnio
    Antojos
    Atracones de comida
    Uso actual de anticonceptivos
    Otros
    Ninguna
    10
  • Por favor, explique brevemente las cuestiones afirmativas*Ej. Tipo de antojos, desde cuando usa anticonceptivos, etc..
    11
  • ¿Ha sido sometida a alguna intervención quirúrgica?*
    12
  • *Explique brevemente cuál/es han sido, fechas y alguna información que considere relevante
    13
  • ¿Tiene estrés en su vida?¿Está pasando por malos momentos?¿Tiene cambios de humor frecuentes? Etc.*
    14
  • ¿Cuándo se hizo su último análisis de sangre? Algún valor estaba fuera de los limites normales*
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