Valoración nutricional
  • Nombre*y Apellidos
    0
  • ¿Actualmente está realizando alguna dieta o programa de control nutricional?*Explique brevemente el motivo, en qué consiste, cantidad calórica, número de comidas, alimentos, etc.
    1
  • Historial dietético. ¿Ha realizado dietas en el pasado?*Indique razón, duración, en qué consistían, si bajó de peso y cuánto, etc
    2
  • Registro diario. Escriba lo más detallado posible las comidas que realiza en un día, incluyendo la cantidad, tipo de alimento, marca, etc. (en la cantidad puede utilizar como referencia: gramos, cucharadas, puños, tazas, etc). Escriba la hora del día en que efectúa cada una de las comidas. Incluya también la ingesta de líquidos.
    3
  • Desayuno*
    4
  • Media Mañana*
    5
  • Comida*
    6
  • Merienda*
    7
  • Cena*
    8
  • Antes de dormir*
    9
  • Marqué según corresponda las siguientes preguntas*SiNo
    ¿Está familiarizada con el control y cuantificación del consumo calórico?
    ¿Sabe diferenciar los diferentes grupos de macronutrientes e identificar alimentos según correspondan a cada grupo ? (ej. arroz -carbohidratos; pescado- proteinas; aguacate-grasas)?
    ¿Planifica u organiza las comidas que va a realizar?
    ¿Es usted quien prepara/cocina las comidas?
    ¿Utiliza la información nutricional de la etiqueta a la hora de elegir de los alimentos que compra?
    ¿Realiza previamente una lista de alimentos que necesita comprar cuando va al supermercado?
    10
  • 11
  • Escriba una lista de alimentos que habitualmente tiene en la despensa.*Indique la marca si lo cree conveniente
    12
  • Escriba una lista de alimentos que habitualmente tiene en su frigorífico*Indique marca si lo cree conveniente
    13
  • *
    ¿Cuántas veces hace la compra a la semana?0
    14
  • *
    ¿Cuántas veces a la semana come fuera de casa?0
    15
  • ¿Tiene usted intolerancia o alergía a algún alimento?*
    16
  • Especifique cuál*
    17
  • ¿Asocia el consumo de algún alimento con hinchazón, gases, diarrea, etc?*
    18
  • Especifique cuál*
    19
  • ¿Toma algún tipo de suplemento?*Especifique cual, marca, dosis y porqué.
    20
  • ¿Teme el consumo de un alimento o grupo de alimentos por su contenido nutricional/calórico?*Ej. Lácteos, pan, cereales, fruta, dulces, frutos secos...
    21
  • Especifique cuál*
    22
  • Escriba un listado de alimentos que rechace o no desee que formen parte de su programa nutricional*
    23
  • ¿Es usted fumadora?*
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  • *¿Cuántos años lleva fumando?¿Cuántos cigarros fuma al día? ¿Es fumadora ocasional? Explique brevemente.
    26
  • ¿Consume alcohol?*
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  • *Indique qúe tipo de bebida alcoholica consume, con qué frecuencia, Cantidad consumida
    28
  • ¿Tiene compromisos sociales y/o viajes frecuentemente que puedan dificultarle la adherencia al programa?*
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  • *Indíquenos con qué frecuencia y cualquier otra infromación relacionada que considere importante
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